Breaking News

Tuesday, January 1, 2019

Asuhan Keperawatan (Askep)

January 01, 2019 0
Asuhan Keperawatan adalah merupakan suatu hal yang tidak akan terlepas dari pekerjaan seorang perawat dalam menjalankan tugas serta kewajibannya serta peran dan fungsinya terhadap para pasiennya. Karena itulah pentingnya kita mengetahui akan proses pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif.

Asuhan Keperawatan adalah merupakan suatu tindakan kegiatan atau proses dalam praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien (pasien) untuk memenuhi kebutuhan objektif klien, sehingga dapat mengatasi masalah yang sedang dihadapinya, dan asuhan keperawatan dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah ilmu keperawatan

Asuhan Keperawatan adalah merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. 

Proses Keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/ klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi). Menurut Ali (1997)
Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien/ pasien. 
Lima kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow yaitu :
  1. Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi.
  2. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan.
  3. Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki.
  4. Kebutuhan akan harga diri.
  5. Kebutuhan aktualisasi diri.
Jadi bila menilik hasil dari pengertian di atas maka kita dapat mengambil kesimpulan bahwa yang dimaksud dengan arti makna pengertian dari asuhan keperawatan adalah:
Merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
Tujuan Asuhan Keperawatan
Ada beberapa tujuan dan manfaat pemberian asuhan keperawatan diantaranya yaitu :
  1. Membantu individu untuk mandiri.
  2. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan.
  3. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya.
  4. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Fungsi Proses Keperawatan
Proses keperawatan pun mempunyai fungsi dan fungsinya antara lain adalah :
  1. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan.
  2. Memberi ciri profesionalisasi pemberian asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
  3. Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.
Tahapan Proses Keperawatan
Tahap-tahapan dalam melakukan dan pengkajian pada proses keperawatan ini adalah lima yaitu:

1. Pengkajian Keperawatan.
Yang dimaksud dengan pengertian definisi Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. 

Tahapan pengkajian keperawatan ini mencakup tiga kegiatan, yaitu:
  1. Pengumpulan Data, 
  2. Analisis Data dan 
  3. Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.
1. Pengumpulan Data. 
Tujuan dari pengumpulan data ini adalah untuk mendapatkan data dan informasi mengenai masalah kesehatan dan masalah keperawatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.

Jenis data antara lain: 
Data Objektif. 
Data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit. 
Data subjekif. 
Data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/ saksi lain misalnya: kepala pusing, nyeri dan mual.
Adapun fokus dalam pengumpulan data meliputi :
  • Status kesehatan sebelumnya dan sekarang;
  • Pola koping sebelumnya dan sekarang;
  • Fungsi status sebelumnya dan sekarang;
  • Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan;
  • Resiko untuk masalah potensial; dan
  • Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien.
2. Analisa Data. 
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

3. Perumusan Masalah. 
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. 

Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. 

Selanjutnya disusun diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas.

Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.

Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu: 
Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

2. Diagnosa Keperawatan
Yang dimaksud dengan makna arti definisi Diagnosa Keperawatan adalah merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2000).

Perumusan Diagnosa Keperawatan meliputi dari hal sebagai berikut:
Aktual
  • Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
Resiko
  • Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
Kemungkinan 
  • Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
Wellness
  • Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
Syndrom 
  • Diagnose yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/ timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3. Rencana Keperawatan
Berikut beberapa hal yang terkait dengan pembuatan rencana keperawatan yaitu :

Yang dimaksud dengan pengertian dan definisi rencana keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan (Gordon,1994).

Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. 

Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan.

Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. 

Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.

Rencana Asuhan Keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang (potter,1997)

4. Implementasi Keperawatan
Yang dimaksud dengan pengertian dan definisi implementasi keperawatan adalah:
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Adapun Tahapan Implementasi Keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap 1 : Persiapan. 
  • Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap 2 : Intervensi. 
  • Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan: independen, dependen, dan interdependen.
Tahap 3 : Dokumentasi. 
  • Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. 

Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/ rencana proses tersebut. 

Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.

Adapun tujuan dari sasaran evaluasi keperawatan adalah sebagai berikut:
  1. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria/ rencana yang telah disusun.
  2. Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan kriteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu:
1. Tujuan Tercapai
Apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Tujuan Tercapai Sebagian
Apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
3. Tujuan Tidak Tercapai
Apabila pasien tidak menunjukan perubahan/ kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien, seluruh tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.

Pengertian definisi Dokumentasi Keperawatan adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter 2005).
☆☆☆☆☆

Tuesday, August 21, 2018

Intoksikasi Alkohol

August 21, 2018 0
Kasus intoksikasi alkohol, semakin sering dijumpai di Indonesia sejak marak minuman keras (miras) oplosan. 

Dahulu intoksikasi alkohol identik dengan orang kaya yang hobi "mabuk-mabukan". 

Harga alkohol yang mahal memang menjadi alasan mengapa kasus ini dulu hanya terbatas pada "orang kaya" saja.

Namun, pergeseran sosial budaya membuat budaya "mabuk-mabukan" juga mulai dilakukan oleh masyarakat dengan penghasilan rendah. 

Untuk mengatasi harga minuman alkohol yang mahal, akhirnya marak miras oplosan, campuran alkohol dan metanol dengan perbandingan yang bervariasi. 

Semakin sedikit kadar alkohol, semakin murah, namun sekaligus semakin "mematikan".

Di Faskes primer dan Instalasi Gawat Darurat harus mewaspadai betul trend ini. 

Penatalaksanaan intoksikasi alkohol secara umum sebaiknya dikuasai. 

Sehingga jika suatu saat menemui kasus tersebut, pasien dapat diterapi dengan adekuat. 

Artikel dibawah ini kami ringkas dari buku EIMED Kegawatdaruratan PAPDI. 

Bagi sejawat yang berminat membaca lebih lanjut, dapat merujuk pada buku EIMED Kegawatdaruratan PAPDI.
☆☆☆☆☆
ETIOLOGI
Alkohol adalah kelompok cairan organik yang memiliki gugus (OH) dalam struktur kimianya. 

Alkohol dapat dibagi menjadi beberapa golongan berdasar panjangnya rantai karbon dalam tiap struktur dasarnya. 
  • Methanol (methyl-alcohol), 
  • Ethanol (ethyl-alcohol), 
  • Propanol (propyl-alcohol), 
  • Butanol (Butyl-alcohol). 
Etanol merupakan golongan alkohol yang paling populer, dan "resmi" diperdagangkan sebagai minuman keras di Indonesia.

Data SEARO menunjukkan bahwa konsumsi minuman alkohol di Indonesia rata-rata 0,1 L/tahun per orang. 

Di Negara maju konsumsi alkohol sering dikaitkan dengan kecelakaan lalu lintas, namun di negara berkembang seperti Indonesia konsumsi alkohol lebih sering diberitakan kasus intoksikasi (terutama metanol). 

Di Amerika Serikat, konsumsi alkohol diduga "bertanggungjawab" terhadap 15.000 kematian karena kecelakaan lalu lintas setiap tahun.
☆☆☆☆☆
PATOFISIOLOGI
Alkohol dapat larut sempurna dalam air, dan dapat masuk ke dalam hampir semua sel, kecuali adiposit, & bersifat toksik pada semua jenis sel. 

Metabolisme alkohol menghasilkan aldehid, yang juga bersifat larut dalam air dan sangat toksik. 

Alkohol dan aldehid menyebabkan gangguan pada hampir semua proses biokimia dalam tubuh.

Penyebab kematian pada intoksikasi alkohol akut adalah depresi napas, aspirasi, hipotensi dan depresi kardiovaskular. 

Semua jenis alkohol dapat menyebabkan intoksikasi bila diminum dalam julah yang cukup banyak, namun yang paling sering menyebabkan intoksikasi adalah isopropanol ethylene glycol dan metanol.

Intoksikasi alkohol sering bermanifestasi sebagai depresi glutamat yang merupakan suatu neurotransmiter eksitator susunan saraf pusat, dan alkohol juga meningkatkan aktivitas inhibisi dari Gama amino butric (GABA) dan glisin. 

Alkohol juga mempengaruhi fosforilasi protein yang berperan dalam fungsi signaling sel melalui kanal yang diatur oleh ligand.

Efek utama keracunan alkohol adalah depresi susunan saraf pusat. 

Gejala yang timbul sangat tergantung pada kadar alkohol dalam darah (BAC=Blood alcohol concentration). 

Pada kadar alkohol darah > 300 mg/dl, risiko depresi napas dan henti jantung meningkat. 

Kematian dapat terjadi pada kadar alkohol > 500mg/dl.

Setelah ingesti peroral, metanol, etanol dan etilen glikol diserap secara cepat oleh mukosa saluran cerna dan mecapai kadar puncak dalam plasma setelah 30-60 menit. 

Selanjutnya akan mengalami metabolisme di hepar dan kemudian dieksresi terutama melalui ginjal.

Oksidasi alkohol terjadi di hepar dengan bantuan enzim alkohol dehidrogenase (ADH), yang merupakan titik kunci dari metabolsime alkohol. 

Metanol akan dimetabolisme menjadi formaldehid yang oleh enzim fornmaldehid dehidrogenase menjadi formic acid, yang akan diubah menjadi CO2 dan H2O yang tergantung oleh konsentrasi tetrahidrofolat.

Proses metabolisme ini sangat mudah menjadi jenuh dan menyebabkan akumulasi formic acid di dalam darah. Etilen glikol di ubah menjadi glikoaldehid dan etanol diubah menjadi asetaldehid. 

Glikoaldehid kemudian diubah menjadi asam glikolik yang selanjutnya oleh enzim ALDH diubah menjadi L-lactic acid dan d-lactic acid.

L-lactic acid kemudian diubah menjadi methylglyoxal, yang kemudian masuk ke dalam jalur glukoneogenesis, sedangkan D-laktat akan dimetabolisme menjadi piruvat dan CO2. Aston biasanya dieksresi lewat ginjal. 

Asetaldehid akan dimetabolisme oleh ALDH menjadi asam astat yang kemudian diubah menjadi asetil koenzim A, yang aka masuk dalam siklus asam sitrat.

Sebagian besar golongan alkohol akan diekresi lewat ginjal, etilen glikol sebesar 20%, etanol sebesar 2-5% dan metanol sebesar 2%, sedangan 3% metanol dieksresi lewat paru.
☆☆☆☆☆
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dasar intoksikasi alkohol secara umum dapat dilihat pada di atas. Alkohol diabsorbsi secara cepat melalui saluran cerna, karena itu kumbah lambung, induksi emesis atau karbon aktif sangat bermanfaat dan harus diberikan segera 30-60 menit setelah minum.

Pemberian Etanol atau Fomepizol untuk meningkatkan metabolisme alkohol merupakan bahan yang tak terpisahkan dari terapi intoksikasi alkohol. 

Etanol memiliki affinitas terhadap enzim alkohol dehidrogenase (ADH) 10-20 kali lebih kuat dibanding golongan alkohol yang lain, pada konsentrasi 100 mg/dl, etanol menginhibisi secara lengkap enzim ADH.

Femopizole (4-metilprazol) memiliki affinitas terhadap ADH 500-1000 kali lebih besar dibandingkan etanol, dan dapat menginhibisi ADH secara komplit dengan konsentrasi yang lebih rendah.

Semua golongan alkohol memiliki berat molekul yang rendah dan memiliki affinitas yang lemah terhadap protein, dengan volume distribusi yang rendah sehingga dapat dieliminasi secara efektif dengan dialisa.

Dialisa juga dapat membuang berbagai anion organik seperti format, glikolat & glikoksalat. 

Hemodialis intermiten merupakan cara yang paling efektif untuk menurunkan kadar alkohol darah dan eliminasi onion organik, walaupun hemodialisis kontinua juga dapat digunakan.

Sedangkan cara peritoneal dialisis jarang sekali digunakan karena rendahnya kliren alkohol dan onion organik. 

Efektifitas hemodialisis dalam eliminasi alkohol dapat dimonitor melalui pengukuran kadar alkohol darah, monitor osmolalitas dapat digunakan.

Kadar serum format dan glikolat juga dapat digunakan untuk monitor respon terapi intoksikasi alkohol, tetapi bila tidak tersedia, penghitungan anion gap juga dapat digunakan untuk menilai respon terapi dan estimasi kadar metabolit toksis yang masih berada dalam darah.

Koreksi asidosis metabolik pada kasus intoksikasi alkohol direkomendasikn oleh beberapa ahli. 

Pemberian larutan basa diduga dapat meningkatkan ekskresi format dan glikolat. 

Pemberian larutan basa selama dialisa lebih disarankan, karena akan meminimalisir komplikasi akibat pemberian larutan basa.

Asam folat akan meningkatkan metabolisme format, sedangkan piridoksin atau tiamin akan meningkatkan konversi glioksilat menjadi glisin.

Pada dasarnya, dalam melakukan tatalaksana gawat darurat dalam 30 menit pertama: 
  1. kumbah lambung, 
  2. induksi emesis dan 
  3. karbon aktif. 
Detail teknik melakukan upaya eliminasi dapat sejawat pelajari dalam buku EIMED Kegawatdaruratan PAPDI.

Setelah upaya eleminasi kadar alkohol toksik dilakukan dan klinis pasien stabil, sejawat dapat melakukan rujukan ke dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD) atau fasilitas kesehatan dengan sarana-prasarana yang lebih lengkap. 

Jangan lupa melakukan informed consent dan edukasi kepada keluarga pasien tentang prognosis yang kurang baik dan resiko kematian yang cukup tinggi.

Penatalaksanaan kasus keracunan adalah sebagai berikut :
1. Penatalaksanaan Kegawatan
Walaupun tidak dijumpai adanya kegawatan,setiap kasus keracunan harus diperlakukan seperti keadaan kegawatan yang mengancam nyawa. Penilaian terhadap tanda-tanda Vital seperti jalan napas, sirkulasi,dan penurunan kesadaran harus dilakukan secara cepat.
2. Penilaian Klinis
Upaya yang paling penting adalah anamnese atau aloanamnesis yang rinci.
Beberapa pegangan anamnesis yang penting dalam upaya mengatasi keracunan, ialah :
  • Kumpulkan informasi selengkapnya tentang seluruh obat yang digunakan, termasuk yang sering dipakai.
  • Kumpulkan informasi dari anggota keluarga, teman dan petugas tentang obat yang digunakan.
  • Tanyakan dan simpan sisa obat dan muntahan yang masih ada untuk pemeriksaan toksikologi.
  • Tanyakan riwayat alergi obat atau syok anafilaktik.
Pada pemeriksaan fisik diupayakan untuk menemukan tanda/ kelainan fungsi  autonom yaitu pemeriksaan tekanan darah, nadi, ukuran pupil, keringat, air liur, dan aktivitas peristaltik usus.
3. Dekontaminasi
Umumnya bahan kimia tertentu dapat dengan cepat diserap melalui kulit sehingga dekontaminasi permukaan sangat diperlukan.
Di samping itu, dilakukan dekontaminasi saluran cerna agar bahan yang tertelan hanya sedikit diabsorpsi, biasanya hanya diberikan pencahar,obat perangsang muntah,dan bilas lambung.
Induksi muntah atau bilas lambung tidak boleh dilakukan pada keracunan parafin, minyak tanah, dan hasil sulingan minyak mentah lainnya.
Upaya lain untuk megeluarkan bahan/ obat adalah dengan dialisis.
4. Pemberian antidot/ penawar
Tidak semua racun ada penawarnya sehingga prinsip utama adalah mengatasi keadaan sesuai dengan masalah.
5. Terapi suportif, konsultasi, dan rehabilitasi
Terapi suportif, konsultasi dan rehabilitasi medik harus dilihat secara holistik dan efektif dalam biaya.
6. Observasi dan konsultasi
7. Rehabilitasi
☆☆☆☆☆
PENGKAJIAN
1. Aktivitas Istirahat
Gejala
  • Keletihan, kelemahan, malaise 
Tanda
  • Kelemahan, hiporefleksi
2. Sirkulasi
Tanda :
  • Nadi lemah (hipovolemia), 
  • takikardi,
  • hipotensi (pada kasus berat),
  • aritmia jantung,
  • pucat, 
  • sianosis,
  • keringat banyak.
3. Eliminasi
Gejala
  • Perubahan pola berkemih,
  • distensi vesika urinaria,
  • bising usus menurun, 
  • kerusakan ginjal.
Tanda
  • Perubahan warna urin contoh kuning pekat, merah, coklat
4. Makanan Cairan
Gejala
  • Dehidrasi, 
  • mual , 
  • muntah, 
  • anoreksia,
  • nyeri uluhati
Tanda
  • Perubahan turgor kulit/ kelembaban, 
  • berkeringat banyak
5. Neurosensori 
Gejala
  • Sakit kepala,
  • penglihatan kabur,
  • midriasis,
  • miosis,
  • pupil mengecil,
  • kram otot/kejang
Tanda
  • Gangguan status mental,
  • penurunan lapang perhatian,
  • ketidakmampuan berkonsentrasi kehilangan memori,
  • penurunan tingkat kesadaran (azotemia),
  • koma,
  • syok.
6. Nyeri
Gejala
  • Nyeri tubuh, sakit kepala
Tanda
  • Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah
7. Pernafasan
Gejala
  • Nafas pendek,
  • depresi napas,
  • hipoksia
Tanda
  • Takipnoe,
  • dispnoe,
  • peningkatan frekuensi,
  • kusmaul,
  • batuk produktif
8. Keamanan
Gejala
  • Penurunan tingkat kesadaran,
  • koma,
  • syok,
  • asidemia,
  • Penyuluhan/ pembelajaran.
Gejala
  • Riwayat terpapar toksin (obat, racun),
  • obat nefrotik penggunaan berulang.
Contoh
  • Keracunan kokain dan amfetamin serta derivatnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
  1. Tidak efektifnya pola nafasberhubungan dengan distress pernapasan.
  2. Resiko kekurangan cairan tubuh.
  3. Penurunan kesadaran berhubungan dengan depresi sistem saraf  pusat.
  4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah.
  5. Perubahan perfusi berhubungan dengan efek toksik pada miokard.
  6. Perubahan suhu tubuh berhubungan dengan depresi mekanisme suhu tubuh.
  7. Cemas berhubungan dengan Tidak efektifnya koping individu.
☆☆☆☆☆

Wednesday, August 15, 2018

Cemas (Ansietas)

August 15, 2018 0
Cemas dalam bahasa latin Anxius dan dalam bahasa Jerman angst kemudian menjadi Anxiety yang berarti kecemasan, merupakan suatu kata yang dipergunakan oleh Freud untuk menggambarkan suatu efek negatif dan KE-TE-RANG-SANG-AN.

Cemas mengandung arti pengalaman psikis yang biasa dan wajar, yang pernah dialami setiap orang dalam rangka memacu individu untuk mengatasi masalah yang sedang dihadapi sebaik-baiknya.

Kecemasan adalah suatu keadaan emosional yang tidak menyenangkan, yang dapat saja memiliki sumber yang kurang jelas. Kecemasan juga merupakan suatu respon terhadap stres.

Kecemasan adalah keadaan individu atau kelompok yang mengalami perasaan gelisah dan aktifasi sistem saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman yang tidak jelas (Carpenito, 2006 : 11).

Kecemasan adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi yang berbahaya.

Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman (Nanda, 2010 : 281).

Respons yang timbul ansietas (cemas) yaitu khawatir, gelisah, tidak tenang dan dapat disertai dengan keluhan fisik. Kondisi dialami secara subjektif dan di komunikasikan dalam hubungan interpersonal.

Ansietas berbeda dengan rasa takut yang merupakan penilaian intelektual terhadap sesuatu yang berbahaya.

Ansietas adalah respon emosional terhadap penilaian tersebut yang penyebabnya tidak diketahui. Sedangkan rasa takut mempunyai penyebab yang jelas dan dapat dipahami.

Kapasitas kecemasan diperlukan untuk bertahan hidup, tetapi tingkat ansietas yang parah tidak sejalan kehidupan.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI CEMAS (ANSIETAS)
A. Faktor Perdisposisi
Beberapa teori yang mengemukakan faktor pendukung (predisposisi) terjadinya kecemasan adalah:
Teori Psikoanalitik
Kecemasan terjadi karena adanya konflik yang terjadi antara emosional elemen kepribadian yaitu id, ego dan super ego. Id mewakili insting, super ego mewakili hati nurani, sedangkan ego mewakili konflik yang terjadi antara kedua elemen yang bertentangan, dimana timbulnya merupakan upaya dalam memberikan bahaya pada elemen ego.
Teori Interpersonal
Kecemasan timbul dari perasaan takut terhadap tidak adanya penerimaan dan penolakan interpersonal
Teori Behaviour
Kecemasan merupakan produk frustasi yaitu segala sesuatu yang mengganggu kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan yang diinginkan.
Teori Perspektif Keluarga
Kajian keluarga menunjukkan pola interaksi yang terjadi didalam keluarga, kecemasan menunjukkan adanya interaksi yang tidak adaptif dalam sistem keluarga.
Teori Perspektif Biologis
Kesehatan umum seseorang menurut pandangan biologis merupakan faktor predisposisi timbulnya kecemasan.

B. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor pencetus (presipitasi) yang menyebabkan terjadinya kecemasan adalah:

1. Ancaman Terhadap Integritas Biologis
1. Penyakit
2. Trauma
3. Pembedahan
2. Ancaman Terhadap Konsep Diri
1. Proses kehilangan,
2. Perubahan peran,
3. Perubahan lingkungan,
4. Perubahan hubungan dan
5. Status sosial ekonomi.

C. Menurut Cadpenito (2006)
Faktor-faktor yang mempengaruhi munculnya kecemasan menurut Carpenito (2006) yaitu :
1. PATOFISIOLOGIS
Patofisiologis, yaitu setiap faktor yang berhubungan dengan   kebutuhan dasar manusia akan makanan, air, kenyamanan dan keamanan.
2. SITUASIONAL (Orang Dan Lingkungan)
Berhubungan dengan ancaman konsep diri terhadap perubahan status, adanya kegagalan, kehilangan benda yang dimiliki dan kurang penghargaan dari orang lain.
3. KEHAMILAN
Berhubungan dengan kehilangan orang terdekat karena kematian, perceraian, tekanan budaya, perpindahan, dan adanya perpisahan sementara atau permanen.
4. ANCAMAN INTEGRITAS BIOLOGIS
Berhubungan dengan ancaman integritas biologis yaitu:
  • penyakit, 
  • terkena penyakit mendadak, 
  • sekarat, dan 
  • penanganan-penanganan medis terhadap sakit.
5. PERUBAHAN LINGKUNGAN
Berhubungan dengan perubahan dalam lingkungannya misalnya : pencemaran lingkungan, pensiun, dan bahaya terhadap keamanan.
6. SITUASI SOSIAL
Berhubungan dengan perubahan status sosial ekonomi, misalnya pengangguran, pekerjaan baru, dan promosi jabatan.
7. CEMAS TERHADAP ORANG LAIN
Berhubungan dengan kecemasan orang lain terhadap individu (Carpenito, 2006 : 13)

GEJALA KECEMASAN
Secara fisiologis gejala-gejala tersebut meliputi :
1)    Peningkatan frekuensi jantung
2)    Peningkatan tekanan darah
3)    Peningkatan frekuensi pernafasan
4)    Gelisah
5)    Gemetar
6)    Berdebar-debar
7)    Sering berkemih
8)    Insomnia
9)    Keletihan dan kelemahan
10) Pucat atau kemerahan
11) Mulut kering, mual dan muntah
12) Sakit dan nyeri tubuh
13) Pusing/ mau pingsan
14) Ruam panas atau dingin
15) Anoreksia (Carpenito, 2006 : 12)

TINGKAT KECEMASAN (ANSIETAS)
Tingkatan ansietas menurut Stuart (2006) dibagi menjadi 4 yaitu :
1. Ansietas Ringan
Ansietas ringan berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari. Ansietas pada tingkat ini menyebabkan seseorang menjadi waspada dan meningkatkan lahan persepsinya. Ansietas ini dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan dan kreatifitas.
2. Ansietas Sedang
Ansietas sedang memungkinkan orang untuk memusatkan pada hal yang penting dan mengesampingkan hal lain. Sehingga seseorang mengalami tidak perhatian yang selektif namun dapat melakukan sesuatu yang lebih banyak jika diberi arahan.
3. Ansietas Berat
Ansietas berat sangat mengurangi lahan persepsi seseorang. Individu cenderung untuk berfokus pada sesuatu yang terinci dan spesifik serta tidak dapat berfikir tentang hal lain. Semua perilaku ditujukan untuk mengurangi ketegangan. Individu tersebut memerlukan banyak pengarahan untuk dapat berfokus pada suatu area lain.
4. Ansietas Tingkat Panik
Tingkat panik dari ansietas berhubungan dengan terperangah, ketakutan dan teror. Karena mengalami kehilangan kendali, individu yang mengalami panik tidak mampu melakukan sesuatu walaupun dengan pengarahan. Panik melibatkan disorganisasi kepribadian dan terjadi peningkatan aktifitas motorik, menurunnya kemampuan berhubungan dengan orang lain, persepsi yang menyimpang dan kehilangan pemikiran yang rasional. Tingkat ansietas ini tidak sejalan dengan kehidupan, jika berlangsung terus dalam waktu yang lama dapat terjadi kelelahan bahkan kematian.

TINGKAT KECEMASAN
Depression Anxiety Stress Scale (DASS)
Kecemasan Ringan
Kecemasan ringan berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari dan menyebabkan seseorang menjadi waspada dan meningkatkan lahan persepsinya. Kecemasan dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan dan kreativitas.
Kecemasan Sedang
Kecemasan sedang memungkinkan seseorang untuk memusatkan pada hal yang penting dan mengesampingkan yang lain, sehingga seseorang mengalami perhatian yang selektif namun dapat melakukan sesuatu yang lebih terarah.
Kecemasan Berat
Kecemasan berat sangat mengurangi lahan persepsi seseorang. Seseorang cenderung untuk memusatkan pada sesuatu yang terinci dan spesifik dan tidak dapat berpikir tentang hal lain. Semua perilaku ditunjukkan untuk mengurangi ketegangan. Orang tersebut memerlukan banyak pengarahan untuk dapat memusatkan pada suatu area lain.
Kecemasan Sangat Berat (Panik)
Bentuk kecemasan yang ekstrim, terjadi disorganisasi dan dapat membahayakan dirinya. Individu tidak dapat bertindak, agitasi atau hiperaktif. Kecemasan tidak dapat langsung dilihat, tetapi dikomunikasikan melalui perilaku klien/individu, seperti tekanan darah yang meningkat, nadi cepat, mulut kering, menggigil, sering kencing dan pening.

MENGUKUR TINGKAT KECEMASAN
Depression Anxiety Stress Scale (DASS)
Skor 0
Tidak ada atau tidak pernah
Skor 1
Sesuai yang dialami sampai tingkat tertentu/ kadang- kadang
Skor 2
Sering
Skor 3
Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat

Aspek Penilaian Depression Anxiety Stress Scale (DASS)
Kecemasan Depression Anxiety Stress Scale (DASS) dimana dinilai dari Skor 0 Sampai 3 lalu seluruh Skor di total dari 42 poin yang harus dikaji.

Berikut 42 Skor penilaian kecemasan berdasarkan DASS:
  • Normal Jika Total Skor 0 - 29
  • Kecemasan ringan Jika Total Skor 30 - 59
  • Kecemasan sedang Jika Total Skor 60 - 89
  • Kecemasan berat Jika Total Skor 90 – 119
  • Sangat berat Jika Total Skor > 120
Berikut Penilaian Yang Di Ukur Dengan Depression Anxiety Stress Scale (DASS) kriteria
  1. Menjadi marah karena hal sepele
  2. Mulut terasa kering
  3. Tidak dapat melihat hal yang positif suatu kejadian
  4. Merasakan gangguan dalam bernafas
  5. Merasa tidak kuat lagi melakukan suatu kegiatan
  6. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
  7. Kelemahan pada anggota tubuh
  8. Kesulitan untuk relaksasi/ bersantai
  9. Cemas yang berlebihan dalam situasi namun bisa lega jika hal/ situasi itu berakhir
  10. Pesimis
  11. Mudah merasa kesal
  12. Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas
  13. Merasa sedih dan depresi
  14. Tidak sabaran
  15. Kelelahan
  16. Kehilangan minat pada banyak hal misalnya makan
  17. Merasa diri tidak layak
  18. Mudah tersinggung
  19. Berkeringat (misal: tangan berkeringat)
  20. Ketakutan tanpa alasan yang jelas
  21. Merasa hidup tidak bahagia
  22. Sulit untuk beristirahat
  23. Kesulitan untuk menelan
  24. Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
  25. Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh latihan fisik
  26. Merasa hilang harapan dan putus asa
  27. Mudah marah
  28. Mudah panik
  29. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu mengganggu
  30. Takut terhambat oleh tugas-tugas yang tidak bisa dilakukan
  31. Sulit untuk antusias pada suatu hal
  32. Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang sedang dilakukan
  33. Berada pada keadaaan tegang
  34. Merasa tidak berharga
  35. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi anda untuk menyelesaikan hal yang sedang anda lakukan
  36. Ketakutan
  37. Tidak ada harapan untuk masa depan
  38. Merasa hidup tidak berarti
  39. Mudah gelisah
  40. Khawatir dengan situasi saat diri anda mungkin menjadi panik
  41. Gemetar
  42. Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu
Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRSA)
Alat untuk mengetahui tingkat kecemasan adalah dengan menggunakan alat ukur (instrumen) yang dikenal dengan nama HRSA (Hamilton Rating Scale for Anxiety).

Alat ukur ini terdiri dari beberapa kelompok gejala yang masing-masing kelompok dirinci dengan gejala-gejala yang lebih spesifik.

Masing-masing kelompok gejala diberi penilaian angka (score) antara 0-4, yang artinya:
  • nilai 0 (tidak ada gejala atau keluhan), 
  • nilai 1 (gejala ringan), 
  • nilai 2 (gejala sedang), 
  • nilai 3 (gejala berat), 
  • nilai 4 (gejala sangat berat). 
Masing-masing nilai angka (score) dari kelompok gejala tersebut dijumlahkan dan dari hasil penjumlahan tersebut dapat diketahui tingkat kecemasan.

Skala Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) dalam mengukur penilaian kecemasan terdiri dan 14 item, meliputi:
  1. Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tensinggung.
  2. Ketegangan merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu.
  3. Ketakutan: takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri dan takut pada binatang besar.
  4. Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk.
  5. Gangguan kecerdasan: penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi.
  6. Perasaan depresi: hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hoby, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari.
  7. Gejala somatik: nyeni path otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot.
  8. Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah.
  9. Gejala kardiovaskuler: takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap.
  10. Gejala pemapasan: rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas panjang dan merasa napas pendek.
  11. Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut.
  12. Gejala urogenital: sering keneing, tidak dapat menahan keneing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi.
  13. Gejala vegetatif: mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala.
  14. Perilaku sewaktu wawancara: gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek dan cepat.
☆☆☆☆☆

Tuesday, August 14, 2018

The Glasgow Coma Scale (GCS)

August 14, 2018 0
The Glasgow Coma Scale (GCS) is a neurological scale which aims to give a reliable and objective way of recording the conscious state of a person for initial as well as subsequent assessment. A patient is assessed against the criteria of the scale, and the resulting points give a patient score between 3 (indicating deep unconsciousness) and either 14 (original scale) or 15 (more widely used modified or revised scale).

GCS was initially used to assess level of consciousness after head injury, and the scale is now used by first responders, EMS, nurses, and doctors as being applicable to all acute medical and trauma patients. In hospitals it is also used in monitoring chronic patients inintensive care.
The scale was published in 1974 by Graham Teasdale and Bryan J. Jennett, professors of neurosurgery at the University of Glasgow's Institute of Neurological Sciences at the city's Southern General Hospital.

GCS is used as part of several ICU scoring systems, including APACHE II, SAPS II, and SOFA, to assess the status of the central nervous system, as it was designed for. The initial indication for use of the GCS was serial assessments of patients with traumatic brain injury and coma for at least 6 hours in the neurosurgical ICU setting, though it is commonly used throughout hospital departments. A similar scale, the Rancho Los Amigos Scale is used to assess the recovery of traumatic brain injury patients.

GCS was updated following a review of the helpfulness and usefulness of the scale from Clinicians. It was decided that several things required updating, like the Eye Response element, meaning that instead of responding to "Painful Stimuli" being regarded as a 2, a patient that opens their eyes in response to pressure is now considered a 2 in the Eye Response element.

ELEMENTS OF THE SCALE
Note that a motor response in any limb is acceptable. The scale is composed of three tests: eye, verbal and motor responses. The three values separately as well as their sum are considered. The lowest possible GCS (the sum) is 3 (deep coma or death), while the highest is 15 (fully awake person).

Eye Response (E)
There are four grades starting with the most severe:
  1. No eye opening
  2. Eye opening in response to pain stimulus. (a peripheral pain stimulus, such as squeezing the lunula area of the patient's fingernail is more effective than a central stimulus such as a trapezius squeeze, due to a grimacing effect). 
  3. Eye opening to speech. (Not to be confused with the awakening of a sleeping person; such patients receive a score of 4, not 3.)
  4. Eyes opening spontaneously
Verbal Response (V)
There are five grades starting with the most severe:
  1. No verbal response
  2. Incomprehensible sounds. (Moaning but no words.)
  3. Inappropriate words. (Random or exclamatory articulated speech, but no conversational exchange. Speaks words but no sentences.)
  4. Confused. (The patient responds to questions coherently but there is some disorientation and confusion.)
  5. Oriented. (Patient responds coherently and appropriately to questions such as the patient’s name and age, where they are and why, the year, month, etc.)
Motor Response (M)
There are six grades:
  1. No motor response
  2. Decerebrate posturing accentuated by pain (extensor response: adduction of arm, internal rotation of shoulder, pronation of forearm and extension at elbow, flexion of wrist and fingers, leg extension, plantarflexion of foot)
  3. Decorticate posturing accentuated by pain (flexor response: internal rotation of shoulder,flexion of forearm and wrist with clenched fist, leg extension, plantarflexion of foot)
  4. Withdrawal from pain (absence of abnormal posturing; unable to lift hand past chin with supraorbital pain but does pull away when nailbed is pinched)
  5. Localizes to pain (purposeful movements towards painful stimuli; e.g., brings hand up beyond chin when supraorbital pressure applied)
  6. Obeys commands (the patient does simple things as asked)
INTERPRETATION
Individual elements as well as the sum of the score are important. Hence, the score is expressed in the form "GCS 9 = E2 V4 M3 at 07:35".

Generally, brain injury is classified as:
  1. Severe, GCS < 8–9
  2. Moderate, GCS 8 or 9–12 (controversial) 
  3. Minor, GCS ≥ 13.
Tracheal intubation and severe facial/eye swelling or damage make it impossible to test the verbal and eye responses. In these circumstances, the score is given as 1 with a modifier attached (e.g. "E1c", where "c" = closed, or "V1t" where t = toebe). Often the 1 is left out, so the scale reads Ec or Vt. A composite might be "GCS 5tc". This would mean, for example, eyes closed because of swelling = 1, intubated = 1, leaving a motor score of 3 for "abnormal flexion".

The GCS has limited applicability to children, especially below the age of 36 months (where the verbal performance of even a healthy child would be expected to be poor). Consequently, The Pediatric Glasgow Coma Scale was developed for assessing younger children.

REVISIONS
  1. Glasgow Coma Scale: While the 15-point scale is the predominant one in use, this is in fact a modification and is more correctly referred to as the Modified Glasgow Coma Scale. The original scale was a 14-point scale, omitting the category of "abnormal flexion". Some centres still use this older scale, but most (including the Glasgow unit where the original work was done) have adopted the modified one.
  2. The Rappaport Coma/ Near Coma Scale made other changes.
  3. Meredith W., Rutledge R, Fakhry SM, EMery S, Kromhout-Schiro S have proposed calculating the verbal score based on the measurable eye and motor responses.
  4. The most widespread revision has been the Simplified Motor and Verbal Scales which shorten the respective sections of the GCS without loss of accuracy.
  5. The GCS for intubated patients is scored out of 10 as the verbal component falls away

CONTROVERSY
The GCS has come under pressure from some researchers who take issue with the scale's poor inter-rater reliability and lack of prognostic utility. Although there is no agreed-upon alternative, newer scores such as the Simplified motor scale and FOUR score have also been developed as improvements to the GCS. Although the inter-rater reliability of these newer scores has been slightly higher than that of the GCS, they have not gained consensus as replacements.

REFERENCES
  1. Teasdale G, Jennett B (1974). "Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale". Lancet. 2(7872): 81–4. doi:10.1016/S0140-6736(74)91639-0. PMID 4136544.
  2. "What's new-Glasgow Coma Scale". www.glasgowcomascale.org. Retrieved2018-06-24.
  3. Russ Rowlett. "Glasgow Coma Scale". University of North Carolina at Chapel Hill.
  4. Hutchinson’s clinical methods 22nd edition
  5. "The Glasgow Coma Scale: clinical application in Emergency Departments".Emergency Nurse. 14 (8): 30–5. 2006.doi:10.7748/en2006.12.14.8.30.c4221.
  6. https://www.cdc.gov/masstrauma/resources/gcs.pdf
  7. Gill M, Windemuth R, Steele R, Green SM (2005). "A comparison of the Glasgow Coma Scale score to simplified alternative scores for the prediction of traumatic brain injury outcomes". Ann Emerg Med. 45 (1): 37–42.doi:10.1016/j.annemergmed.2004.07.429.PMID 15635308.
  8. Green S. M. (2011). "Cheerio, Laddie! Bidding Farewell to the Glasgow Coma Scale".Annals of Emergency Medicine. 58 (5): 427–430.doi:10.1016/j.annemergmed.2011.06.009.PMID 21803447.
  9. Iver, VN; Mandrekar, JN; Danielson, RD; Zubkov, AY; Elmer, JL; Wijdicks, EF (2009)."Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit". Mayo Clinic Proceedings. 84 (8): 694–701.doi:10.4065/84.8.694. PMC 2719522  .PMID 19648386.
  10. Fischer, M; Rüegg, S; Czaplinski, A; Strohmeier, M; Lehmann, A; Tschan, F; Hunziker, PR; Marschcorresponding, SC (2010). "Inter-rater reliability of the Full Outline of UnResponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients: a prospective observational study". Critical Care. 14 (2): R–64. doi:10.1186/cc8963.PMC 2887186  . PMID 20398274.
  11. Teasdale G, Murray G, Parker L, Jennett B (1979). "Adding up the Glasgow Coma Score". Acta Neurochir Suppl (Wien). 28 (1): 13–6. doi:10.1007/978-3-7091-4088-8_2.PMID 290137.
  12. Meredith W, Rutledge R, Fakhry SM, Emery S, Kromhout-Schiro S (1998). "The conundrum of the Glasgow Coma Scale in intubated patients: a linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the Glasgow eye and motor scores". J Trauma. 44 (5): 839–44; discussion 844–5.doi:10.1097/00005373-199805000-00016. PMID 9603086
EXTERNAL LINKS
  1. Website to calculate the Glasgow Coma Scale
  2. Glasgow Coma Scale Calculator
  3. Glasgow+Coma+Scale at the US National Library of Medicine Medical Subject Headings (MeSH)
  4. Dr. Graham Teasdale speaks with The Lancet - podcast, August 2014
  5. Glasgow Coma Scale at 40
  6. Simplified Motor Score
  7. Glasgow Coma Scale Calculator for OS Android
☆☆☆☆☆

Tindakan Biopsi Sumsum Tulang Belakang

August 14, 2018 0
Biopsi sumsum tulang adalah salah satu dari dua prosedur yang dilakukan dalam pemeriksaan sumsum tulang, selain aspirasi sumsum tulang. Biopsi sumsum tulang dilakukan dengan mengambil sampel kecil dari tubuh pasien untuk pemeriksaan lebih lanjut, yang dapat membantu mendiagnosis penyakit yang telah diderita (atau penyakit yang sangat berisiko diderita pasien) dan menentukan rencana pengobatan yang dapat efektif mengobati penyakit tersebut atau mengendalikan gejalanya.

Dapat ditemukan di dalam tulang, sumsum tulang adalah jaringan lentur yang menghasilkan sel darah merah. Proses ini dikenal sebagai hemapotopoiesis dan terjadi di bagian inti sumsum tulang yang dapat ditemukan di tulang panjang seseorang. Setiap orang biasanya memiliki sumsum tulang yang menyusun empat persen dari massa tubuhnya.

Memeriksa komponen biokimia dan sel dari sumsum tulang dapat membantu menentukan keberadaan berbagai penyakit. Apabila pasien memiliki sumsum tulang yang sehat, maka sumsum tulang akan menghasilkan sel darah dalam jumlah yang normal. Ke tidak normalan atau kelainan jumlah sel darah yang dihasilkan oleh jaringan-jaringan ini dapat menunjukkan masalah pada bagian tubuh lainnya. Biopsi sumsum tulang dapat digunakan untuk mendiagnosis dan mengawasi penyakit pada sumsum tulang, darah, dan beberapa kanker. Beberapa dokter juga menggunakan tindakan ini untuk mengetahui penyebab demam yang tidak dapat dijelaskan.

Kumpulan jaringan yang menyusun sumsum tulang memiliki dua tekstur yang berbeda – bagian yang lebih cair, hampir seperti cairan, dan bagian yang lebih padat. Kedua jaringan ini dibutuhkan untuk pemeriksaan sumsum tulang; bagian yang lebih padat akan diambil dengan jarum dalam biopsi, sedangkan bagian yang lebih cair akan diambil melalui aspirasi sumsum tulang. Kedua tindakan ini sering dilakukan pada saat yang bersamaan, sehingga dokter bisa mendapatkan informasi yang berbeda namun saling mendukung.

Pemeriksaan sumsum tulang dapat dilakukan untuk mengawasi kondisi sel darah pasien, serta mengawasi proses perawatan, apabila pernah dilakukan.

PROSEDUR MENJALANI BIOPSI SUMSUM TULANG BELAKANG DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
Siapa saja dapat menjalani biopsi sumsum tulang, asalkan badan mereka cukup kuat untuk menjalani tindakan ini. Tindakan ini bukanlah alat diagnosis pertama yang diminta oleh dokter – tindakan ini hanya akan diminta setelah tes darah. Apabila hasil dari tes darah menunjukkan ketidaknormalan atau kelainan, dokter dapat memutuskan untuk meminta pemeriksaan sumsum tulang untuk mendapatkan informasi lebih banyak, dan untuk memastikan dugaannya.

Dokter dapat meminta pemeriksaan sumsum tulang untuk beberapa tujuan yang berbeda. Tujuan yang pertama, tentu saja, adalah untuk mendiagnosis penyakit pada sumsum tulang dan sel darah yang dihasilkan sumsum tulang. Kedua, tindakan ini dapat digunakan untuk mengetahui stadium, atau bahkan perkembangan penyakit tertentu. Biopsi atau aspirasi sumsum tulang juga dapat mengukur kadar zat besi di tubuh pasien, serta kondisi metabolisme pasien saat ini. Tindakan ini juga sangat bermanfaat untuk mengawasi pengobatan penyakit sumsum tulang atau darah yang telah diketahui. Dalam beberapa kasus di mana pasien mengalami demam tanpa penyebab yang jelas, biopsi sumsum tulang dapat membantu dokter mengetahui penyebab utamanya.

Penyakit darah yang dapat didiagnosis melalui biopsi sumsum tulang antara lain adalah:
- anemia, 
- leukosiosis, 
- leukopenia, 
- pansitopenia, 
- trombositopenia, 
- polisitemia, dan 
- trombositosis. 
Tindakan ini juga dapat mendiagnosis leukemia, myeloma ganda, limfoma, dan kanker darah atau sumsum tulang lainnya. Kanker metastasis juga terkadang dapat menyebar ke sumsum tulang, yang dapat diawasi dengan mengambil sampel jaringan kecil secara teratur.

Penyakit hemakromatosis, yang pada dasarnya merupakan kelebihan zat besi dalam tubuh pasien, juga dapat didiagnosis dan diawasi dengan biopsi sumsum tulang.

Seseorang yang sehat biasanya akan memiliki kadar sel darah merah dan putih yang normal dalam sumsum tulangnya, serta jumlah trombosit yang normal. Dengan jumlah sel darah yang cukup dalam tubuhnya, seorang individu dapat dengan mudah melawan infeksi dan penyakit, menjaga organ tubuh dalam kondisi yang baik, dan menjaga agar darah dapat menggumpal seperti seharusnya.

Namun, apabila tes darah yang sebelumnya menunjukkan jumlah sel darah dan trombosit yang sedikit, dokter dapat menggunakan informasi yang didapatkan dari biopsi sumsum tulang untuk mengetahui penyebab utama dari hasil yang tidak normal ini.

CARA KERJA BIOPSI SUMSUN TULANG BELAKANG
Sebelum biopsi sumsum tulang, dokter dapat menyarankan pasien untuk berhenti mengonsumsi obat-obatan tertentu untuk memastikan keberhasilan tindakan. Beberapa saat sebelum biopsi, pasien akan diberikan obat bius atau obat penenang ringan untuk mengurangi rasa sakit atau ketidaknyamanan sebelum jarum dimasukkan. Pasien akan diminta untuk tengkurap selama tindakan.

Kebanyakan dokter akan mengambil sampel sumsum tulang dari bagian atas tulang panggul, namun beberapa dokter juga dapat mengambil sampel dari tulang dada. Dokter akan membuat sayatan kecil pada tulang, di mana jarum berongga akan disuntikkan. Jarum ini akan menembus tulang, dan mengambil sampel berbentuk silinder, yang dikenal sebagai sampel inti.

Setelah sampel dikumpulkan dan dimasukkan ke wadah yang sesuai, dokter akan memasang perban pada sayatan. Kemudian, pasien dapat beristirahat sebelum diperbolehkan pulang ke rumah. Sebaiknya pasien meminta diantarkan ke rumah.

KOMPLIKASI
Secara umum, biopsi sumsum tulang merupakan tindakan yang aman, namun ada juga kasus langka yang menyebabkan beberapa komplikasi dan risiko. Karena tindakan ini dilakukan di bawah pengaruh obat bius, kemungkinan pasien akan mengalami reaksi alergi atau efek samping terhadap obat yang digunakan. Pada pasien yang memiliki jumlah trombosit yang sangat rendah, penyuntikan jarum untuk mengambil jaringan dapat menyebabkan pendarahan berlebih.

Walaupun sangat jarang, seorang pasien dapat mengalami infeksi atau ketidaknyamanan di mana jarum disuntikkan lama setelah biopsi. Beberapa pasien dapat terkena infeksi. Komplikasi ini cukup langka, dan hanya dapat dialami oleh pasien yang telah memiliki penyakit yang melemahkan sistem kekebalan tubuh mereka. Beberapa penyakit juga dapat mengurangi jumlah trombosit pasien, yang dapat menyebabkan komplikasi yang serius. 
BMP (Bone Marrow Puncerture)
BMP adalah sebuah proses pemeriksaan sumsum tulang belakang dengan cara mengambil sedikit sampel massa dari sumsum tulang belakang seorang pasien yang terindikasi menderita LEUKEMIA, untuk diperiksa apakah dalam sumsum tulang tersebut terdapat sel sel kanker atau tidak. 

Tidak hanya sampai disitu, pemeriksaan sampel sumsum tulang juga memeriksa secara teliti baik jumlah maupun komponen komponen yang terdapat didalamnya hingga dapat diketahui dengan lebih akurat jika terdapat kelainan sedikit saja pada struktur penyusun sumsum tulang belakang yang cara pengambilannya cukup membuat takut itu.

Seseorang baru akan divonis menderita LEUKEMIA ataupun tidak,  setelah menjalani proses BMP. Dan dengan menjalani proses ini, secara otomatis akan dapat pula menentukan type dari leukemia yang diderita orang tersebut, dimana penentuan type itu sangatlah penting sekali, karena perawatan setiap type leukemia itu bisa berbeda beda bahkan satu sama lain bisa saling bertolak belakang. Begitu juga perlakuan dan penggunaan obat SITOSTATIKA (kemoterapy) yang diberikan pun berbeda beda satu sama lain.

Sebelum Pasien dikatakan LEUKEMIA alangkah baiknya Pasien melakukan pemeriksaan Hematologi Rutin ke Laboratorium agar Pasien dapat memantau kesehatan Pasien sejak dini !!!! 

Laboratorium kami juga menyediakan pemeriksaan BMP/ pengambilan sumsum tulang belakang harus dengan hasil konsultasi dokter !!!

BMA (Bone Marrow Aspiration)





PERSIAPAN TINDAKAN
Teknik untuk aspirasi sumsum tulang memerlukan persiapan pasien termasuk informed consent dan memastikan pasien diposisikan yang nyaman. Teknik yang paling biasa untuk aspirasi sumsum tulang dilakukan pada tulang iliaka.
Persiapan Pasien  
Persiapan yang perlu dilakukan sebelum prosedur ini antara lain.

Informed consent yang penjelasan kepada pasien mengenai langkah-langkah pemeriksaan aspirasi sumsum tulang, termasuk risiko nyeri yang mungkin terjadi serta memastikan tidak ada penyakit yang menjadi kontraindikasi pemeriksaan sumsum tulang. 

Sebaiknya pasien juga dijelaskan jika terjadi rasa tidak nyaman, sebaiknya pasien tetap berada pada posisi tetap dengan gerakan yang minimal agar prosedur tindakan selesai dalam waktu singkat. 

Menjawab semua pertanyaan dan keraguan pasien sebelum tindakan untuk mengurangi tingkat kecemasan pasien.

Melakukan pemeriksaan darah lengkap, nilai retikulosit, apusan darah tepi, faktor pembekuan darah seperti prothrombin time (PT), international normalized ratio (INR),dan activated partial thromboplastin (aPTT)untuk memastikan tidak ada risiko perdarahan saat prosedur dilaksanakan. 

Jika terdapat gangguan faktor koagulasi pada pasien, sebelum tindakan aspirasi sumsum tulang sebaiknya diterapi terlebih dahulu.  


Untuk pasien yang mengkonsumsi beberapa obat yang menimbulkan efek anti pembekuan darah, sebaiknya dihentikan satu minggu sebelum prosedur dilaksanakan.

Memastikan status imun pasien untuk menyingkirkan risiko infeksi seperti akibat prosedur yang dilaksanakan seperi padaHuman immunodefisiensi virus (HIV), penyakit defisiensi autoimun yang bersifat bawaan seperti wiskott Aldrich syndromeatau pada penggunaan obat imunosupresi.

Pastikan pasien tidak memiliki reaksi hipersensitivitas terhadap bahan anestesi lokal.

Menyingkirkan beberapa risiko yang meningkatkan kerapuhan tulang seperti riwayat operasi pada tulang, terapi radiasi dan kemoterapi serta risiko terjadinya fraktur patologis seperti pada osteoporosis dan multipel mieloma.  

Riwayat menderita keganasan sebelumnya yang berisiko menimbulkan metastasis ke tulang. 

Menilai faktor yang menimbulkan risiko terjadinya anomali pada komponen darah seperti status nutrisi dan alkoholisme.
Peralatan
Material yang digunakan untuk tindakan aspirasi sumsum tulang antara lain:
1. Pisau scalpel 15
2. Mallet
3. Spuit 30 cc
4. Jarum trocar dan kanul BMA
5. Antikoagulan di dalam tabung EDTA, 
(jika spesimen tidak segera langsung dibuat dalam bentuk slide)
6. Spuit 5 ml atau 10 ml untuk anestesi
7. Jarum 22 dan 25 
(untuk menyuntikkan anestesi)
8. Sediaan untuk anestesi lokal
(larutan buprenorphine 0,5% dan lidokain hidroklorida 2%)
9. Sarung tangan steril
10. Cairan antiseptik 
(povidone iodin atau klorheksidin glukonas)
11. Swab alcohol
12. Perekat elasoplas [1, 3-5]

Prosedural   
Prosedural aspirasi sumsum tulang bervariasi tergantung pada lokasi aspirasi, apakah pada tulang iliaka anterior atau posterior, kalkaneus, serta tibia distal atau proksimal.

Sebelum melakukan prosedural aspirasi, tindakan praprosedural dan anestesi perlu dilakukan terlebih dahulu.

Posisi Pasien
Posisi pasien disiapkan dalam posisi lateral dekubitus dengan tungkai atas berada dalam keadaan fleksi dan tungkai bawah berada dalam keadaan ekstensi.

Sebagai alternative, posisi pasien dapat dikerjakan pada posisi pronasi. Untuk pasien obesitas, jarak antara kulit dengan iliaka akan semakin besar sehingga mempersulit tindakan aspirasi sumsum tulang, penetuan lokasi aspirasi dapat semakin jelas dengan meletakkan bantal kecil pada posisi ipsilateral panggul pasien.


Praprosedural
Praprosedural aspirasi sumsum tulang pada tulang iliaka anterior adalah sebagai berikut:
  1. Cuci tangan
  2. Cek ulang ketersediaan seluruh material
  3. Monitor tanda vital pasien, oksimetri dan keadaan sedasi jika prosedur dilakukan pada anak
  4. Singkirkan semua pelapis dan pakaian yang menutupi sumsum tulang agar prosedur yang dilaksanakan tetap steril
  5. Pastikan posisi pasien dalam keadaan lateral dekubitus atau pronasi. Seorang perawat atau asisten dapat juga membantu agar pasien tetap bertahan dalam posisi yang sama. Untuk pasien anak dapat dibantu oleh orang tuanya
  6. Menentukan lokasi aspirasi sumsum tulang dengan menandai lokasi tersebut dengan marker
  7. Menyiapkan bahan anestesi dalam spuit untuk tindakan anestesi dengan larutan lidokain
  8. Mengisi spuit 20 ml dengan sedikit EDTA untuk pemeriksaan sitologi, jika untuk keperluan sitogenetika menggunakan larutan heparin
  9. Tindakan asepsis dan antisepsis lokasi aspirasi menggunakan kasa steril yang dibasahi cairan povidone iodin 10% atau klorheksidin dengan gerakan memutar (sentrifugal), dimulai dari tempat yang ditandai menuju keluar sampai kira 8-9cm
  10. Memasang duk steril                   
Prosedural Pada Tulang Iliaka Anterior
Prosedural aspirasi sumsum tulang pada tulang iliaka anterior adalah sebagai berikut:

  1. Melakukan penetrasi jarum aspirasi dengan tegak lurus dan gerakan memutar ke kiri dan kanan ke arah bawah secara lembut menembus kulit sampai membentur tulang dan memasukkannya menembus periosteum
  2. Mencabut mandrain dan memasang spuit 20 ml
  3. Melakukan aspirasi secara perlahan namun pasti. Untuk spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan sitomorfologi dan imunophenotiping maksimal 5ml.
  4. Mencabut spuit namun jarum dibiarkan saja
  5. Meneteskan aspirat secukupnya ke kaca objek dan diratakan di atas kaca objek. Pastikan apakah terdapat partikel sumsum tulang.
  6. Jika spesimen sudah benar, sisa aspirat dimasukkan ke dalam botol koleksi dan dikirim ke laboratorium
  7. Memasang spuit 20 ml yang telah dibasahi heparin untuk mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan sitogenetika
  8. Melakukan tindakan aspirasi sebanyak maksimal 5 ml seperti cara sebelumnya
  9. Mencabut jarum aspirasi perlahan-lahan dengan cara diputar sama seperti pada saat memasukkannya
  10. Memberikan tekanan pada daerah aspirasi selama minimal 5 menit
  11. Menutup bekas luka tusukan jarum dengan kasa steril dan plester
  12. Merapikan alat dan membuang bahan medis habis pakai ke tempat sampah medis
  13. Untuk menghilangkan rasa cemas dan meningkatkan kepercayaan pasien, setelah prosedur dilaksanakan kita dapat meberikan pujian terhadap kerja sama pasien selama tindakan.
  14. Membuka sarung tangan, lalu mencuci tangan[1,2,5,7]

Prosedural Pada Lokasi Lainnya
Teknik prosedural aspirasi sumsum tulang pada lokasi tulang lainnya sama dengan prosedural pada tulang iliaka anterior. Yang membedakan hanyalah lokasi spesifik insersi aspirasi.
Prosedural Pada Tulang Iliaka Posterior
Untuk mempermudah pengambilan spesimen sebaiknya pasien berada dalam posisi pronasi dan penusukan jarum trokar sebaiknya tidak lebih dari 7 cm.
Prosedural Pada Tulang Kalkaneus
Aspirasi pada tulang kalkaneus dapat dilakukan dengan tindakan insisi pada dinding posteriolateral kalkaneus sekitar 1 cm dari insersi tenson akiles. Untuk aspirasi ini juga menggunakan jarum trokar dan kanula untuk aspirasi sumsum tulang. Sebaiknya jangan menggunakan turniket pada saat proses aspirasi karena dapat mengurangi volume sumsum tulang yang diaspirasi.
Prosedural Pada Tulang Tibia Distal
Aspirasi pada tulang tibia bagian distal ini diawali dengan tindakan insisi medial dari bagian anterior ke posterior tendon tibia untuk menghindari kerusakan pada bagian tendon dan saraf. Pada saat melakukan insisi sebaiknya hati-hati mengenai saraf dan vena safena besar. Untuk mendapatkan jumlah spesimen yang cukup sebaiknya jarum yang digunakan ditusukkan melalui banyak arah.
Prosedural Pada Tulang Tibia Proksimal
Insersi jarum trokar pada posisi dinding anteriormedial atau anteriolateral tibia proksimal. Jika dilakukan insersi trokar pada posisi anteriolateral sebelum menyentuh periosteum, jarum akan melewati beberapa struktur otot, oleh karena itu sebaiknya insersi dilakukan pada posisi miring. Permukaan yang luas pada tibia proksimal memungkinkan untuk melakukan insersi berulang kali sehingga jumlah spesimen yang didapatkan cukup.
Follow Up
Setelah prosedur selesai dilaksanakan segera bersihkan bekas antiseptic untuk menghindari iritasi pada kulit dan lakukan penekanan selama lima menit pada lokasi penusukan untuk menghentikan perdarahan. Jika perdarahan tetap ada setelah penekanan, sebaiknya tempatkan pasien pada keadaan supinasi dan dilakukan penekanan dengan kassa selama 30 menit. Penekanan dapat dilanjutkan sampai satu jam jika perdarahan masih terjadi setelah penekanan selama 30 menit.
Bagian lokasi penusukan dipertahankan sampai 48 jam, dan lokasi luka sebaiknya diperiksa secara rutin dan menilai perdarahan dan tingkat nyeri pasien.

Anestesi
Setelah persiapan praprosedural selesai, lakukan tindakan anestesi dengan lidokain 2%. Luas area yang dioleskan sebaiknya berdiameter 3-4 cm.

Untuk penggunaan larutan lidokain, tindakan anestesi dilakukan dengan menginjeksikan 0.5 cc lidocaine 1% dengan spuit 10 ml dan jarum berukuran 25 tepat di bawah kulit (intradermal) selanjutnya dengan jarum ukuran 22 untuk penetrasi ke jaringan subkutan dan menembus periosteum. Sebelum penyuntikan sebaiknya dilakukan aspirasi. Untuk pasien anak, tindakan anestesi dilakukan dengan anestesi umum.

Untuk memastikan dosis anestesi sudah adekuat dapat dilakukan dengan menusukkan jarum suntik secara perlahan pada kulit. Jika nyeri tajam masih terasa dosis lidokain dapat ditambahkan.
Persiapan Sampel
Setelah sampel spesimen didapatkan, spesimen segera dipersiapkan untuk pemeriksaan lanjutan untuk menghindari munculnya artefak dengan cara:
1. Apusan Tipis
Lakukan apusan tipis pada glas objek agar penilaian terhadap partikel sumsum tulang lebih baik. Hal ini untuk menghindari adanya tumpukan lemak atau adanya partikel tulang pada spesimen. Teknik apusan tipis ini menyerupai teknik apusan pada pemeriksaan apus darah tepi yaitu dengan cara:
  1. meneteskan spesimen pada area berukuran 1 cm di objek glas dengan menggunakan glas obyek yang ke dua, spesimen didorong ke arah yang berlawanan. Saat pendorongan ini sebaiknya dilakukan dengan cepat tanpa ada perhentian.
  2. Sebelum pendorongan ini, spesimen ditekan terlebih dahulu agar memudahkan untuk penilaian interaksi sel. Suatu penelitian menunjukkan metode penekanan ini baik untuk menilai komponen komposisi pada sumsum tulang, sedangkan pemeriksaan dengan teknik iris baik untuk menilai komponen sel.
2. Evaluasi Lanjutan
Spesimen yang sudah dipersiapkan ini segera dilakukan pewarnaan untuk evaluasi lanjutan. Pewarnaan yang digunakan adalah pewarnaan May-Grünwald-Giemsa. Teknik pewarnaan lain yang bisa dilakukan antara lain:
  1. Prusian blue untuk pemeriksaan hemosiderosis pada pemeriksaan cincin sideroblas pada sindrom mielodisplasia,
  2. Pewarnaan mieloperoksidase
  3. Pewarnaan sudan black B
  4. Pewarnaan periodic acid Schiff (PAS) untuk penyakit glikogen.





Rujukan:
  1. Choby B. Bone marrow aspiration and biopsy. In: Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Pfenninger & Fowler's Procedures for Primary Care. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2010:chap 205.
  2. Hutchison RE, McPherson RA, Schexneider KI. Basic examination of blood and bone marrow. In: McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2011:chap 30.
  3. Miller SD. Bone Marrow Aspiration Surgical Technique. 2017. doi:www.zimmerbiomet.com/.../bone-marrow-aspiration-surgical-technique.pdf
  4. Radhakrishnan N et al. Bone Marrow Aspiration and Biopsy_ Background, Indications, Technical Considerations. 2017. doi:www.medscape.com
  5. Erber WN, Porwit A, Tomonaga M, Peterson LC. ICSH guidelines for the standardization of bone marrow specimens and reports. 2008;(August):349-364. doi:10.1111/j.1751-553X.2008.01100.x
  6. Abla O, Friedman J, Frcpc M, Frcpc JD. Performing bone marrow aspiration and biopsy in children : Recommended guidelines. 2017;13(6):499-501
  7. Midwives CN. STANDARDIZED PROCEDURE BONE MARROW ASPIRATION ( Adult-Peds ). (3):1-5
  8. NIH NCI. Biopsy, Bone Marrow Aspiration And. 2015
  9. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam KIPD. Panduan Teknik Pemeriksaan Dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta; 2017
☆☆☆☆☆